お部屋の空気を汚さない安心・安全クリーン電気暖房機

5年延長保障お客様フォーム

本フォームにてお客様情報登録後、ご指定のお届け先へ「保証書」を郵送にて送付いたします。
*は必須項目です。必ずご記入をお願いいたします。

1.所有者情報

お客様氏名 *
お客様氏名:カナ *
郵便番号 *   (郵便番号が分からない方はコチラ)
住所1 *
住所2
電話番号 *
FAX番号
E-mailアドレス *


※確認のためもう1度入力お願い致します。

ご連絡方法 * E-mailによる連絡を希望     お電話による連絡を希望
不明事項等ございましたら確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
保証書の送付先 * 所有者様ご住所に同じ 管理会社様に送付
別のご住所に送付(下記へ入力ください)

※製品の設置場所が上記と異なる場合、また保証書の送付先が所有者様と異なる場合にご入力ください。

郵便番号 *   (郵便番号が分からない方はコチラ)
住所1 *
住所2
電話番号 *
お名前 *

2.物件管理会社情報

賃貸マンション等のように管理会社が管理を行っている場合のみご入力下さい。

管理会社情報を入力してください。

法人名
郵便番号 *   (郵便番号が分からない方はコチラ)
住所1 *
住所2
電話番号 *
FAX番号
E-mailアドレス *


※確認のためもう1度入力お願い致します。

3.製品情報

暖房器の機種及び製造番号をご記入ください。 *

機種01  製造番号01 
機種02  製造番号02 
機種03  製造番号03 
機種04  製造番号04 
機種05  製造番号05 
機種06  製造番号06 
機種07  製造番号07 
機種08  製造番号08 
機種09  製造番号09 
機種10  製造番号10 
機種11  製造番号11 
機種12  製造番号12 
機種13  製造番号13 
機種14  製造番号14 
機種15  製造番号15 
機種16  製造番号16 
機種17  製造番号17 
お引渡日

暖房器がお客様に引き渡された日付をご入力ください

 年  月  日

4.個人情報取り扱いについて

※必ずお読みください。

北海道電機株式会社は提供いただきましたお客様の個人情報について、個人情報保護法及び弊社規定により適切な安全対策のもとに管理いたします。
弊社からの各種ご案内(点検のご案内など)をする場合以外に使用いたしません。
次の場合をのぞき、ご提供いただいた個人情報を第三者には提供いたしません。

  • @守秘義務契約を締結した事業者に業務を委託する場合
  • A法令で提供が義務づけられている場合
  • B提供することについてお客様の同意がある場合

※詳細は当社HPの「個人情報のお取り扱いについて」をご確認ください。

当社の個人情報の取り扱いについて同意いただける場合は先にチェックを入れてください *

同意する

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